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12月21日,美國康涅狄格州,醫護人員做新冠疫苗注射準備。圖/人民視覺

 進入2020年的最后一個月,世界終于正式進入疫苗時代。

 12月8日,英國開始大規模接種新冠疫苗,成為全球第一個接種疫苗的國家。美國也于12月14日開始首輪接種,紐約一名重癥監護室護士在12月14日接種了第一針疫苗,美國總統特朗普隨后在推特上說:祝賀美國,祝賀世界。

 英美兩國首輪接種的為同一種疫苗,是由德國BioNTech生物技術公司與美國輝瑞醫藥公司聯合研發的mRNA疫苗,在11月9日,它成為全球第一個公布三期試驗結果的疫苗,有效率達95%,遠超預期。

 英美兩國都是通過藥監機構“緊急授權”的方式批準疫苗的接種,在人們迫切希望結束新冠大流行的愿景下,這成為大多數國家的“戰時”之舉。美國在12月17日緊急批準了由Moderna公司研發的mRNA疫苗,有效率也高達94.5%。至此,美國成為世界上第一個批準兩款疫苗的國家。在美國接種5天后的12月19日,中國國務院新聞辦公室召開發布會,亦公布了中國的疫苗接種策略,盡管此時國內尚未有任何一款疫苗正式獲批上市。

 全球進入疫苗時代,是否有足夠的疫苗只是第一個問題。接種優先順序、劑量的選擇、疫苗的存儲、運輸和分發,以及人們的接種意愿,每個環節都可能面臨很多新的問題,也決定著我們還需要多久才能回到從前。

 美國耶魯大學全球健康政策與經濟學副教授陳希這樣對《中國新聞周刊》形容疫苗來臨后的世界:“每天,世界上仍有兩件事在同時發生,隧道的一頭是疫苗帶來的光,它在不斷擴大,但在另一頭,死亡的黑暗并沒有減少。”

 優先給誰接種?

 在英國,一位90歲的老人成為第一名接種者,但美國首位接種的則是一名護士。美國采取的策略是先給醫護人員接種。美國疾控中心的數據顯示,目前全美醫護人員約有2100萬,全部接種完需要大約3周。此后,所有長期護理機構中的65歲以上老人將進行接種,這部分人群約有300萬。

 陳希解釋,美國的醫療資源現在非常緊張,ICU床位占用率已經達到了90%,但與病床相比,更短缺的是醫護人員。美國進入第三波疫情以來,病毒已經在全國范圍內形成社區傳播,不像3、4月時那樣,可以在疫情嚴重程度不同的地區之間進行醫護人員的調配。“現在已經沒法調動,醫護人員就相當于下一步防疫的最核心戰略資源。”陳希說。因此,相比于老年人,醫護人員的接種更為重要。

 養老院暴發的聚集性感染一直是發達國家中死亡率排名靠前的原因之一。在2020年2月~7月之間,英國新冠死亡人數中有65%是75歲以上的人。因此,按照英國的接種次序,將先給養老院中的老人接種,然后覆蓋到其他老人。而且,英國對年齡分得更細,嚴格規定必須從80歲以上的老人開始,然后按年齡遞減排序,五歲一組,優先級從高到低。

 德國華裔病毒學家、埃森大學醫學院病毒研究所教授陸蒙吉對《中國新聞周刊》指出,歐美已經形成社區傳播,因此首輪接種疫苗的首要目標不是消滅新冠,而是盡快降低死亡率,控制新冠在老年人群中的傳播,減輕醫療機構的負擔。在歐美一些國家,養老院中的感染人數一直在增長。而對醫護人員的接種,則是為了保障醫療系統的正常運作。

 至于中國何時開始接種疫苗,目前官方還沒有公布時間表。但據《南華早報》報道,根據12月16日國家衛健委召開的COVID-19疫苗緊急接種動員與工作布置的電視電話會議,中國將在農歷新年之前完成5000萬人的新冠疫苗接種,并將在1月15日之前完成第一針,2月5日之前完成第二針。據分析,中國首輪接種的疫苗可能有三款,即此前已經被授權“緊急使用”的國藥中生公司的兩款與科興的一款,皆為滅活疫苗。

 與歐美相比,中國在內部疫情的整體控制上已經非常好,目前的重點是外防輸入。因此,在12月19日的發布會上,國家衛健委副主任曾益新說,中國的接種策略主要分兩步走,第一步主要針對部分“重點人群”,包括從事進口冷鏈、口岸檢疫、船舶引航、航空空勤、生鮮市場、公共交通、醫療疾控等感染風險比較高的工作人員,及前往中高風險國家或者地區去工作或者學習的人員,盡力緩解輸入性疫情防控的壓力。第二步是隨著更多的疫苗上市和疫苗產量的逐步提高,盡快推進“應接盡接”。

 眼下,對于英美而言,疫苗接種真正的難題是在幾周之后。當醫護人員和長期護理機構里的老人完成接種后,對第二優先接種人群的選擇,在美國有不少爭議。按照美國疾控中心12月初發布的“疫苗分配方案”,第二階段的接種是基礎崗位的員工,如教師、警察、消防員、獄警和公共交通設施上的工作人員,第三階段則是有基礎病的高危人群和65歲以上的老年人。但這只是一個建議,在聯邦層面,只對第一階段的接種有強制要求,后續的接種次序則由各州自行決定。

 在美國,與疾控中心的建議不同,已經有六個州將監獄犯人作為第二階段最先接種的人群。新冠疫情在美暴發以來,多個地方監獄都暴發了群體性感染。截至12月2日,美國監獄中共有224397名新冠患者,有1534人死亡。

 此外,對于哪些行業屬于“基礎崗位”,哪些行業在“基礎崗位”中要被更優先接種,不同群體有各自的看法。相關利益團體也開始不斷游說,比較活躍的有消防員團體、郵政人員團體、美國心臟協會和美國糖尿病協會等組織,還有美國工會。目前,教師是沒有太大爭議的職業,因為病毒在老師和學生之間的傳播令人擔憂。

 英國下一階段的接種策略與美國類似。在完成第一階段降低死亡率的接種目標后,第二階段的目標就是降低新冠的住院率,并對提供主要公共服務的高風險人群接種預防,包括軍隊、司法系統相關人員、教師、運輸工人等。

 “應該先救誰,再救誰,怎樣的策略才是成本收益比最高,各州的情況都不同,做決策的難度也很大。既要平衡防疫和倫理目標,也要平衡不同利益群體的訴求,安撫好公眾,這過程中出現任何問題都會影響之后接種的進度。”陳希說。

 陸蒙吉還指出,在接種優先次序的選擇上,還要平衡好優先接種人群的數量和疫苗產量。如果缺口太大,也不利于整體防疫,因為如果僅僅為了覆蓋一類人群而讓其他人群等待太久,會拉長全社會實現群體免疫的周期。因此,接種策略的制定不僅要考慮到本國的疫情傳播和控制情況,還要看到未來的可及空間和總體接種效率。

 “比如要給冷鏈運輸人員接種,全國的這類人群一共有多少,可及的疫苗有多少,疫苗的有效性是多少,這些都要去估算好。”他說。

 另一個有爭議的問題是兒童和青少年是否應該接種?目前,輝瑞疫苗設置的接種年齡是16歲以上,Moderna疫苗接種的下限年齡設定為18歲。

 牛津大學流行病學教授陳錚鳴對《中國新聞周刊》建議,可以考慮對16歲以下的兒童進行單獨的疫苗接種臨床試驗,觀察他們的抗體水平和副作用,以獲取更多數據。

 目前,輝瑞疫苗是唯一一款針對16歲以下未成年人進行臨床試驗的疫苗。試驗從10月中旬開始,截至11月底,美國辛辛那提兒童醫院共有400名16至17歲的青少年和100名12至15歲的青少年參加了臨床試驗,約13%的受試者輕度副作用,87%沒有任何副作用。該醫院臨床研究中心主任羅伯特·弗倫克說:“到目前為止,給青少年接種后的疫苗安全性與成年人非常相似。”

 “在疫苗供應有限的條件下,某種程度上,現有疫苗的最佳使用將直接決定英國處于大流行的哪個階段。”在英國發布的《對優先接種新冠疫苗群體的建議》中,這是一句至關重要的概括。這句話,也適用于全世界。

 如何保證供應?

 輝瑞的mRNA疫苗很特殊,對運輸和儲存環境的要求極高,必須在-70℃的超低溫條件下才能長期保存,而一般的疫苗只需要2℃~8℃。一旦疫苗被拿出,如果是超低溫冰柜,可儲存六個月,但在2℃~8℃的環境下只能保存5天。這給各國的冷鏈運輸提出了非常大的挑戰,對一些冷鏈建設原本就落后且地廣人稀、運輸時間長的發展中國家,僅這一條,就將輝瑞疫苗的投用幾乎“卡死”。根據世衛組織的報告,全球每年有超過50%的疫苗浪費,部分原因是某些貧困或農村地區的醫療機構無法支持冷鏈需求。

 針對輝瑞疫苗-70℃的超低溫存儲和運輸限制,目前各國應對的策略是在每個地區建立多個免疫中心,相當于集中接種點,大多數是直接征用當地的大型醫院。

 據陸蒙吉介紹,在德國的免疫中心,一般是將醫院的地下一層開辟出來,放置很多超低溫冰箱進行存儲;或利用空間巨大的展會等場所,間隔出許多小空間,類似“方艙醫院”,接種者進入隔間后,被醫護人士問訊、注射、觀察和記錄數據,一條龍服務。

 美國也是如此。以紐約州為例,全州共有10個接種點,都是具備疫苗存貯條件的大型醫院。但與德國不同的是,美國的醫療資源分布相對不均,并非所有接種點都可以覆蓋完本地的首批優先接種人群,還需要適當地分發至下一級醫療機構,比如一些小型社區醫院。

 陳希指出,并非所有社區醫院都有超低溫冰箱,對一些條件不足的社區醫院,醫務人員必須在幾天之內給社區內所有需要接種的人群全部打完,這對醫院的組織、協調和調度能力要求很高,實踐起來難度很大,對美國一些農村社區醫院而言,尤其如此。在擁有美國60%~70%以上人口的中部農村地區,地廣人稀,運輸時間長,農村醫院的基礎建設也很薄弱,很多醫院甚至只有一個醫生,配套不足,過去幾年出現大量農村醫院關門的現象。

 他認為,Moderna疫苗的儲存和運輸要求相對更低,只需要-20℃,可以在普通冰箱長期存儲六個月,室溫下可以保存12小時,這對美國中西部的農村社區醫院是一個利好。但與輝瑞相比,Moderna是一個小型創新公司,其規模和產業鏈能力都遠弱于前者,產量有限。

 除了輝瑞和Moderna疫苗以外,第三款被全世界寄予厚望的候選疫苗是牛津/阿斯利康合作研發的腺病毒載體疫苗。與前兩款mRNA疫苗相比,這款疫苗的優勢是,存儲和運輸便利,可以在2℃~8℃的普通冰箱中長期存儲,便于在社區醫院中大范圍推廣。而且售價低廉,輝瑞疫苗每劑20美元,Moderna疫苗的價格在15~25美元之間,但牛津/阿斯利康疫苗的每劑定價僅為2.5美元,是前兩者的十分之一。

 在陸蒙吉看來,在下一階段的全民接種計劃中,牛津/阿斯利康的疫苗可以扮演更重要的角色,因為它有更強的可及性。但它的三期臨床試驗數據顯示,有效性只有70%,遠低于前兩款mRNA疫苗。因此他建議,可以在30歲以下人群中適用這款疫苗,這個群體的死亡率較低,接種的目標是減少病毒在人群間的傳播,不需要像老年人這種高危人群一樣,通過超高有效率實現一對一的保護。

 陸蒙吉指出,在后續的疫苗接種策略選擇中,可以針對不同人群的特點,選擇擁有不同保護力的疫苗,具體到每類人群,制定更有針對性的疫苗推薦方案。

 還有哪些變數?

 在近兩周內,輝瑞和Moderna疫苗正在按計劃運輸到第一批接種者手中。英國已經從輝瑞訂購了4000萬劑疫苗,足夠為2000萬人接種。但預計到12月底,只有約480萬支疫苗會抵達英國,而全英80歲以上的老人就有250萬。美國雖然已經訂購了1億劑輝瑞疫苗,但根據美國食品藥品監督管理局的表態,一些醫院仍然對未來的供應沒有信心。

 輝瑞公司于11月9日指出,由于早期采購的一批原材料不符合標準,且擴大原材料供應鏈的時間比預期長,今年的全球疫苗出貨量只能達到原定目標的一半,從1億劑降至5000萬劑。

 很多專家和醫院擔心,在給緊急優先使用人群接種完第一針后,第二針如何按時交付。依據輝瑞提供的接種方案,兩針之間的間隔期只有21天。

 在陳希看來,未來仍有很大的不確定性。他指出,目前的爭論焦點在于,是否有必要打第二針,因為從數據來看,接種第一針輝瑞疫苗之后,有效性也可以達到80%左右。這種爭論一方面出自人們對后續疫苗產能的顧慮,另一方面也來自人們對加速全社會實現群體免疫的強烈愿望。是按照接種的優先次序依次給所有人群先接種完第一針,而暫時不打第二針,還是先對優先人群接種完兩針后再為后序的人群接種,兩種不同的策略也會導致截然不同的實現群體免疫的速度。《紐約時報》最新的一篇評論指出,應立即開始展開單劑量疫苗有效性的研究,以便于及時調整接種策略。這一建議得到了很多專家的響應。

 哈佛大學公共衛生學院流行病學助理教授邁克爾·邁納對《中國新聞周刊》說:“我們必須要從現在開始進行臨床試驗。”他指出,要觀察兩個數據,一個是單劑量疫苗的有效性,另一個是耐久性。接種完首針之后需要多久其抗體水平會迅速下降,比如是4個月還是6個月,人體內的抗體水平可能下降到60%。這中間就有一個窗口期,可以先不考慮第二針,而盡快在這期間在更多人群中接種第一針。到目前為止,輝瑞等疫苗的三期臨床試驗剛進行了兩個月,這是一個很好的時間點,可以從此刻開始觀察三期受試者接下來兩個月體內的抗體變化。

 “這是一個應急計劃,如果證實單劑量策略是有效的,不僅對發達國家,對全世界的新冠病毒傳播都會產生很大的影響,因為其他發展中國家可能會更早獲得疫苗。”他說道。

 另一個變數來自疫苗變異。12月19日,英國首相鮑里斯·約翰遜突然宣布“英國境內發現一種變異的新冠病毒,其傳播能力可能比原始病毒高70%。”

 英國隨即“封城”。從12月20日開始,變種病毒流行的英格蘭東南部、東部及倫敦地區,將防控級別升至最高警戒級別——第四級,規定人們要遠程辦公,不得出游和旅行,所有非必要商店、理發店和室內休閑場所全部關閉。對于人們期待已久的圣誕節,也要求人們必須待在家中,并且不得與其他家庭聚會。

 這些舉措是為了應對近幾周病毒變種帶來的新增感染數字的急劇攀升。數據顯示,英國的疫情曲線原本在經過了9~11月的高峰之后,從11月中旬開始下降。但從12月9日開始,英國的每日新增確診數字開始平均迅速上漲,19日這一周的平均單日新增為2.4萬人,比一周前增加了近40%。就在“封城”幾天前,12月17日的單日新增達到了3.5萬人,而比一天前的數字多了1萬人。

 截至12月20日,英國境內已經鑒定出超過1100例感染新冠病毒變種的病例。英格蘭首席醫學官克里斯·惠蒂在12月19日的發布會上指出,過去一周的數據表明,新病毒變種感染的病例已經占倫敦新增病例的60%以上,而這個比例在11月中旬還僅僅是28%。

 消息公布后,倫敦上演“大逃亡”。據英國多家媒體報道,近30萬人在午夜之前通過鐵路、公路等方式火速逃離倫敦。截至12月20日,意大利、荷蘭、比利時和奧地利四國均已計劃禁止從英國起飛的航班入境。其他國家正在“謹慎考慮”。

 截至目前,英國以外已有至少三個國家發現了與這種變異新冠病毒相關的確診病例。其中,丹麥出現9例,荷蘭和澳大利亞各出現1例。一天后,世衛組織總干事譚德塞強調,目前還沒有證據表明這種變異的病毒致病性更高。

 陸蒙吉表示,新冠病毒是一種RNA病毒,在傳播過程中很容易發生突變,但這些變異是否會影響疫苗的保護作用,目前難以評估。他進一步解釋,人體的免疫系統是多樣的,既有抗體免疫,也有T細胞免疫,抗體也不僅是單一的抗體,可能對于結合病毒表面不同的位點產生中和作用。

 如果一種疫苗刺激出來的免疫反應比較單一,比如滅活疫苗以刺激抗體反應為主,對T細胞免疫刺激偏弱,病毒變異就容易繞過這樣的免疫屏障。而mRNA疫苗既能刺激抗體反應,也能夠誘導強烈的T細胞免疫,因此疫苗失效的可能性很小。總的來說,疫苗能夠刺激多樣性的免疫反應,單一突變不一定會導致免疫失效。

 但風險仍然存在。專家普遍認為,當突變累積到一定程度,可能會足以改變病毒的傳播機理,就像每次季節性流感都要更換新的疫苗一樣。

 12月8日,在英國考文垂,醫護人員為90歲女子瑪格麗特·基南接種疫苗。圖/歐新

 世界何時恢復平靜

 正如陳錚鳴指出的,新冠在未來可能演化成季節性流行病,在9、10月份開始接種疫苗,但只需要對老年人等特定人群接種。至于多久需要接種一次,是一年一次,還是兩年一次,則取決于疫苗產生的抗體、T細胞免疫水平的持續時間。

 在陸蒙吉看來,這就要求盡可能全面地追蹤每個人疫苗接種后的情況。德國目前已經建立了一套從上到下信息共享的系統,任何接種后不良反應的上報都會出現在系統上,醫院會對這些副作用進行評估,是否屬于正常的副作用,抑或是嚴重不良反應,是否和疫苗注射有關,當收集到一定數據后就可以判斷這類情況反映出什么問題。這為后續疫苗技術的進一步完善、對疫苗激發人體內抗體反應的深入了解和接種策略的調整,提供了重要的依據。此外,德國還會對部分人群進行抽樣追蹤,比如在接種后的第14天或第28天檢測他們體內的中和抗體水平。

 多位專家指出,在明年夏天之前,即使開始大規模接種疫苗,歐美各國的防疫策略也不會有太大調整。根據疫情的變化,可能對娛樂或商業場所適度放松管控,但個人防護措施要一直保持。

 陸蒙吉特別提醒,接種疫苗后,病毒仍可以在上呼吸道復制并向外擴散,如果此時從呼吸道取樣,仍會有陽性的可能,只是由于接種者體內有了抗體,因此病毒在繼續進入人體后會被消滅。“這中間有個時間差,這個過程中病毒可能傳播給他人,而且病毒的傳播力也并沒有降低。”他說。他建議,除非實現群體免疫,接種者在公共場所仍要戴口罩,保持社交距離,否則因為接種而放松警惕,反而會帶來更大范圍的傳播。

 疫苗正式開始接種,并不意味著各國很快就可以實現群體免疫。在本周,將有總計790萬劑疫苗被分發到美國的各接種點,但等到真正打上疫苗,還有一定的時間延遲。由于兩款疫苗都需要接種兩針,因此790萬劑能夠覆蓋的人群只有395萬人,約占美國總人口的百分之一。

 美國是目前為止全球內預訂了最多疫苗的國家。該國首席傳染病專家安東尼·福奇預計,最理想的情況,美國也要到2021年8月底才能初步實現群體免疫。在疫苗全球“搶單”中失敗的發展中國家,要實現這個目標則要等到更晚。對新冠病毒的全球大流行而言,只要病毒還在任何一個國家流行,世界就無法徹底開放,而對屆時已經實現群體免疫的發達國家而言,影響同樣巨大。專家分析,至少在未來的2~3年內,人類不得不和病毒長期共存,這個過程中,病毒的傳播與疫苗接種將成為兩種此消彼長的決定性力量。

 據約翰·霍普金斯大學數據,截至2020年12月22日,全球新冠確診已超過7731萬,死亡人數170萬。美國的確診和死亡人數仍居全球第一,確診1801萬,死亡約32萬。英國確診人數已從全球第七升至第六,接近208萬,死亡人數已近7萬。

 “沒有人知道半年以后世界會是什么樣子。”陳希說道。