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　　在網上買藥愈發普遍的互聯網時代，關乎生命健康的用藥安全，和講求便捷和效率的電商法則，你會更看重哪一個？

　　答案似乎是顯而易見的。然而，近年來，“網購精神藥品服用致昏迷”、“自購安定藥治失眠被診斷藥物上癮”、“超量購藥致肝衰竭”等新聞事件卻屢屢出現在公眾視野里，其中多數涉事藥品都是處方藥。

　　與OTC非處方藥不同，處方藥的安全級別和用藥風險更高，須憑處方在執業藥師指導下購買和使用；而處方藥中的精神藥品、麻醉藥品等，國家法律則明文規定禁止網絡銷售。

　　3月上旬，澎湃新聞選取了17家網上藥店和117種禁售或高風險處方藥進行集中購買測試調查，發現一些網上藥店不僅存在銷售精神藥品等網絡禁售藥品的違法行為，還存在違規開展互聯網首診、電子處方不真實不規范、促銷處方藥等諸多處方藥網售亂象。 

　　澎湃新聞記者調查中發現，可以從1藥網、掌上藥店、丁香醫生、健客網上藥店、藥房網商城、叮當快藥、怡康到家網上藥店、好藥師、尋醫問藥、優德醫藥網、藥兜網等11家網上藥店，成功購買到國家法律禁止網上銷售的第二類精神藥品或含第二類精神藥品成分的藥品。如“復方地西泮片”（商品名“安定”）、“復方苯巴比妥溴化鈉片”等。

　　而在阿里健康（醫鹿）、京東健康、春雨醫生、微醫等網上藥店，記者亦能輕松購買到其他高風險處方藥。

　　值得注意的是，所有網上藥店都存在以下情況：無需購買者提供處方、無法排除虛構病情、直接簡單問診就能開具處方和售賣處方藥等。

　　2019年8月，新修訂的《藥品管理法》首次放開了藥品的網售限制，但與之配套的監管辦法于2020年11月公開征求過意見后，至今尚未落地。處方藥網售時，網上藥店能否根據購買者自述病情開具處方售賣處方藥，尚未明確。但國家衛健委2018年曾發布規定，要求任何機構和人員都不得對首診患者開展互聯網診療活動。

　　中國藥科大學國家執業藥師發展研究中心副主任康震分析，種種亂象的本質在于，互聯網平臺將處方藥的專業醫療服務行為變成了單純的藥品銷售行為，從而忽視了對處方藥使用的風險調控。而這種行為模式的轉變背后，還隱藏著“處方院外缺失”的老大難問題。

　　多家網上藥店可買到“安定”等禁售藥品

　　根據安卓應用市場的下載量數據，記者選取了下載量較多的17家網上藥店（排名不分先后）：京東健康、阿里健康（醫鹿）、春雨醫生、微醫、1藥網、掌上藥店、丁香醫生、平安健康、健客網上藥店、藥房網商城、叮當快藥、怡康到家網上藥店、好藥師、尋醫問藥、優德醫藥網、藥兜網和藥快到，作為測試購買對象。

　　同時，選取了117種禁售或高風險處方藥在前述17家網上藥店查詢購買，以盡量區別于常規處方藥。具體來說，包括《處方藥品目錄》中的麻醉用藥物、治療精神障礙藥和鎮痛藥，以及中國藥學會醫院藥學專業委員會《高警示藥品推薦目錄（2019）》中的抗心律失常藥、溶栓藥、抗凝藥、口服降糖藥等部分藥品。

　　所有藥品里，涵蓋了28種國家嚴禁在網絡上出現或銷售的麻醉藥品和精神藥品，30種國家衛健委在2018年《國家基本藥物目錄》中強調要合理用藥和加強監測的高風險處方藥。 

　　結果顯示，28種嚴禁網絡展示或銷售的處方藥中，有近4成（10/28）在不同平臺違法進行了展示、提供登記開藥或購買選項。其他高風險處方藥中，這個數字則超過了7成（65/89）。

　　記者從中又挑選了13種藥品嘗試購藥，發現只需聲稱已確診相關疾病、并安全使用過相關藥品，幾乎都可以在網上藥店買到這些藥品。

　　成功購買的藥品包括：第二類精神藥品“復方地西泮片”（商品名“安定”）、含有第二類精神藥品成分的“復方苯巴比妥溴化鈉片”、局部麻醉藥“利多卡因氣霧劑”、需加強監測的抗凝藥“華法林鈉片”、高警示口服降糖藥“格列齊特片”，以及需要嚴格用藥指引的抗精神病藥“富馬酸喹硫平片”和抗抑郁藥“鹽酸氯米帕明片”。

　　購買測試結果顯示，17家網上藥店都存在展示和銷售前述117種處方藥的現象：其中健客網上藥店、怡康到家網上藥店的展示和銷售種類數量最多，達47種。

　　在怡康到家網上藥店，展示的禁售藥品數量最多：如麻醉藥品嗎啡、雙氫可待因、芬太尼和精神藥品曲馬多、唑吡坦、丁丙諾啡透皮貼劑，苯巴比妥、咪達唑侖以及地西泮等。記者嘗試開藥時發現，其中絕大多數均顯示“缺貨”。

　　怡康到家網上藥店App上，出現國家禁售的麻醉藥品嗎啡（注射劑）。點擊“憑方購買”后，彈出“該商品暫時缺貨”。不過，藥店網頁版仍可留下郵箱進行到貨登記。

　　怡康醫藥公司的多名客服人員向記者解釋稱，“缺貨”的意思是“不向個人出售”，而之所以還會進行展示，意味著線下有庫存，部分醫院可能有咨詢購買的需求。不過，記者看到，在前述藥品展示頁面，提供了個人聯系方式登記、咨詢藥師等途徑，并提示用藥人可以等待補貨。

　　處方藥展示和銷售品種數量緊隨其后的網上藥店還包括：1藥網（46種）、優德醫藥網（46種）、藥房網商城（45種）、尋醫問藥（45種）、京東健康（44種）、阿里健康（38種）、叮當快藥（38種）等。

　　2019年最新修訂的《藥品管理法》規定，藥品上市許可持有人、藥品經營企業通過網絡銷售藥品，應當遵守本法藥品經營的有關規定。具體管理辦法由國務院藥品監督管理部門會同國務院衛生健康主管部門等部門制定。疫苗、血液制品、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、藥品類易制毒化學品等國家實行特殊管理的藥品不得在網絡上銷售。

　　這意味著國家放開了處方藥網絡銷售，但與之配套的《藥品網絡銷售監督管理辦法（征求意見稿）》于2020年11月公開征求過意見后，至今尚未落地。網絡銷售處方藥該怎么賣，處方由誰來提供，目前尚未明確。

　　放開處方藥網售，對于長期服藥的慢性病患者來說尤為便利，可以省去往返醫院的繁瑣流程，而自行購買并過量使用處方藥導致傷害的事件卻屢屢發生。因此，一直以來被公認為最難解決的問題便是：如何最大程度地降低用藥風險，保障精準合理用藥。

　　考慮到藥品區別于其他消費品特殊的安全屬性，國家衛健委2018年曾發布規定，要求任何機構和人員都不得對首診患者開展互聯網診療活動。也就是說，互聯網只能對已經在實體醫療機構確診的患者提供診療服務，并且只能基于首診資料（如病歷、檢查報告、歷史處方、住院出院記錄等）開具復診處方。此后，盡管國家有關部門嘗試探索過互聯網首診方案，許多醫藥界人士仍對互聯網首診持謹慎態度。 

　　線下確診資料普遍選填，個人信息均可虛構

　　而此次調查結果恰恰證實了這種謹慎態度背后的擔憂：對于互聯網首診，盡管各家網上藥店表面上表現得隱晦，實際上卻已呈現出一種擁抱的姿態，并導致互聯網診療出現不容忽視的用藥安全隱患。

　　由于首診資料目前還很難在醫院內外進行線上數據共享，絕大多數網上藥店理論上只能要求患者自行上傳首診資料照片，審核后再判斷是否具備復診續方的條件。

　　而在這17家被試網上藥店里，線下首診資料卻幾乎都是選填項。即使不提供任何首診資料照片，平臺也能在簡單問診后就為“患者”開出處方藥。問診的形式以自行勾選信息居多，至少有7家網上藥店完全沒有任何人工問診。

　　記者嘗試在掌上藥店App獲取處方藥氯米帕明時，上傳處方一欄雖顯示為必填項，但如果點擊“獲取電子處方”，只需要勾選相關疾病后便能進入購買頁面。

　　比如，記者在藥兜網嘗試獲取一種口服降糖藥“格列齊特片”。該藥屬于高警示藥品，發布《高警示藥品目錄》的中國藥學會醫院藥學專委會曾強調，與其他常規處方藥相比，高警示藥品在審核、用藥方面應更加嚴格，并且有必要研究和制定每種用藥的錯誤防范策略。

　　但在問診過程中，“患者”僅需登記身份信息，自行勾選相關疾病，以及勾選是否有用藥史、是否過敏、肝腎功能是否正常、是否存在懷孕、哺乳等特殊狀況，無需上傳任何首診資料，就可以進入付款界面。付款僅1分鐘后，記者就收到短信息稱“即將安排發貨”。全程沒有任何醫生與記者交流。

　　在1藥網，記者嘗試獲取一種治療癲癇和神經官能癥（注：精神障礙）的“復方苯巴比妥溴化鈉片”。其中具有鎮靜催眠功效的“苯巴比妥”屬于鎮靜催眠藥、第二類精神藥品。按照《藥品管理法》規定，所有精神藥品都不得在網上銷售。這次頁面甚至沒有顯示上傳首診資料的選項，照樣勾選前述信息后（注：記者借用了朋友的姓名和身份證號碼，并備注自己并非用藥人），頁面彈出一名互聯網醫院綜合門診主治醫師的對話框。在得知“患者”已線下確診兩個月、目前服用量正常、無不良反應之后，對方便開具了處方。

　　整個問診過程僅用時20秒，醫生也并未對用藥人和被問診人的信息進行比對核實。

　　甚至在明確得知“患者”從未在線下確診后，有平臺還是能“開出”禁售藥品。記者在健客網上藥店登記需求稱，希望買到地西泮。不久后，客服打來電話“問診”。當記者告訴對方只是因為精神恍惚和焦慮希望購買、并沒有看過醫生時，對方稱會聯系醫師開具處方然后發貨。次日上午，訂單顯示復方地西泮片已發貨。 

　　同樣是地西泮，怡康到家網上藥店的管控更為“寬松”：只需填寫身份信息和疾病名稱，付款后不到半小時便發貨，全程沒有任何詳細的問診交流。

　　不少平臺在填寫信息或付款的頁面提示，使用者必須保證曾在正規醫院就診，并提供真實有效信息，或標有“購買即視為承諾本人使用過該藥品，并無不良反應”的字樣。但這些警示性信息顯然不足以規范用藥人以及平臺的醫療行為。

　　電子處方無法獲取或不完整，醫藥師資質難確認 

　　突破互聯網不得首診的限制之后，網上藥店則需要替代線下醫院開具首診電子處方。記者發現，絕大多數網上藥店都會通過與平臺合作的執業醫師開具電子處方，并由執業藥師對處方進行審核。那么，這些電子處方的內容是否符合規范？醫師和藥師又是否具備相應資質呢？

　　根據《處方管理辦法》有關規定，一張合規的處方，首先應當填寫患者一般信息、臨床診斷結果，然后注明藥品名稱、劑型、規格、數量。用法用量必須描述準確，不得使用“遵醫囑”“自用”等含糊不清的表述。

　　此外，開具處方的執業醫師應當在處方上簽名或加蓋專用簽章，如特殊情況需要超劑量使用，醫師應當注明原因并再次簽名。而執業藥師在完成處方審核后，也應在處方上簽字或加蓋專用簽章。每一項規定都在力求保障處方藥的用藥安全，確保用藥可追溯。

　　然而，記者的調查中，至少11家網上藥店或違反了上述處方管理規定，或顯示出互聯網業態下新的安全隱患：藥兜網、健客網上藥店未開具電子處方；丁香醫生兩次開具的電子處方顯示為空白處方；掌上藥店的處方單只有用藥人信息和疾病名稱，藥品和醫、藥師有關信息全部缺失；怡康到家網上藥店處方詳情未標注疾病名稱、藥品用量，只有機打醫師姓名，沒有電子簽名或蓋章，缺少藥師信息；春雨醫生的處方箋未標注藥品用量，醫師簽名字跡潦草、難以辨認；阿里健康、微醫的處方只有機打醫師和藥師姓名，沒有電子簽名或蓋章；對于“患者”需要超劑量使用精神藥品“復方苯巴比妥溴化鈉”，1藥網的醫師也并未詢問及標注原因。

　　春雨醫生開出的處方箋里，未標注處方藥的具體用量；醫師簽名字跡潦草、難以辨認，平臺亦不提供其他信息可供查詢醫師和藥師資質。

　　與之相比，叮當快藥和京東健康提供的電子處方內容相對規范完整。不過，包括叮當快藥在內的多家網上藥店盡管顯示了醫師和藥師姓名，卻都沒有公開其所注冊的醫療機構信息，或只介紹其為該互聯網醫院的認證醫生，而只靠這些有限信息無法查詢到醫師和藥師的資質。京東健康雖然提供了醫師的完整信息，但記者根據其提供的信息，卻無法在國家衛健委執業醫師注冊系統中查到該名醫生。

　　處方的審核機制也存在不少疑點。調查過程中，記者曾嘗試在丁香醫生上傳了一張由京東健康開具的同類藥品電子處方，測試能否通過審核，沒想到上傳后訂單立馬顯示準備發貨。

　　藥兜網的一名客服人員介紹，用藥人付款前需要上傳首診資料并通過審核。而實際操作中，記者無需上傳資料，也可以直接付款，隨后便等待發貨，與購買普通商品的體驗類似。調查發現，絕大多數被試平臺都采用了“先付款、后審核、審核不過自動退款”的規則。其中，阿里健康、怡康到家網上藥店還出現了審核不過未提醒、產生額外費用、需要自主退款的情況。

　　處方藥開藥不限量還搞促銷，合理用藥隱患多

　　一名在三甲醫院工作多年的藥劑師曾向記者介紹，任何一種處方藥如果隨意給患者自行使用，都屬于高危行為，這也是處方藥區別于非處方藥（OTC）的特點，因此需要嚴格防控處方藥的濫用。

　　事實上，《處方管理規定》明確規定：處方開具的用藥量一般不超過7天，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，用量可以適當延長，但必須由醫師在處方上注明理由。

　　盡管如此，記者在調查中還是發現，所有被試平臺都存在處方藥開藥量不受限的情況——總共19次開藥嘗試中，只有6次開藥受到數量限制。 

　　例如，1藥網上的一種復方苯巴比妥溴化鈉片（24片*2盒），每片含二類精神藥品苯巴比妥30mg。藥品說明書顯示，該藥一次1-2片，1日2-3次。那么即使按照每天最大劑量6片服用，一件藥品也達到了8天用量。而記者提交了5件（即40天用量）用藥需求后，在沒有任何提醒和限制的情況下，還是快速拿到了相應用量的處方、通過處方審核，并進入了付款頁面。

　　后來，該藥品雖然增加了“限購”限制，但數量限制仍高達25件，即200天用量。

　　記者查詢《臨床用藥須知》（2015版）了解到，苯巴比妥常用量即可產生興奮、精神錯亂或抑郁，若急性過量使用，可能產生休克，若長期過量使用，不僅容易形成依賴，突然停藥后可能出現驚厥、癲癇發作等綜合征，還有可能并發肺炎、肺水腫、充血性心力衰竭、腎功能衰竭。

　　另一種局部麻醉藥利多卡因氣霧劑，也可以在京東健康上輕松開出超過7天用量的處方，全程沒有任何醫師或藥師提出問詢。處方補充說明一欄只寫著“患者長期使用此藥物”。

　　京東健康可輕松開得超過7天用量的局部麻醉藥利多卡因氣霧劑，全程沒有任何人工問診過程。說明書顯示，該麻醉藥如果超量使用，可能導致抽搐或昏迷，使用時應注意血壓變化。

　　《臨床用藥須知》顯示，利多卡因需嚴格控制濃度和用藥總量，超量可引起驚厥和心跳驟停。而如果與前述苯巴比妥藥物合用，則會引起心跳過緩、竇性停搏。

　　其實對于配伍禁忌或者超劑量的處方，《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》均已明確規定，醫生都應該拒絕調配。如果遇到必要需求，只有醫生更正重新簽字后，才可以調配。

　　甚至，不少網上藥店還推出了花樣繁多的促銷優惠政策：抗凝藥“華法林鈉片”在京東健康的頁面上出現“秒殺”“多盒低價”“店鋪滿減”的字樣；多種抗精神病藥在阿里健康上宣傳“滿200減20”“滿599減30”；點擊平安健康首頁的慢病用藥，首先映入眼簾的是“百億補貼、劃算必囤”，而必囤清單里的前六種藥品一半都是處方藥；叮當快藥出現“好物換購”選項，買處方藥達到一定金額可以換購OTC藥品。普遍存在促銷優惠的平臺還包括健客網上藥店、1藥網和尋醫問藥。

　　平安健康App慢病用藥頁面上，必囤清單宣傳的前六種藥品中，有三種是處方藥。

　　按照原工商總局公布的《藥品廣告審查發布標準》，藥品廣告不得含有免費治療、免費贈送、有獎銷售、以藥品作為禮品或者獎品等促銷藥品內容的信息。

　　業內人士：藥品調配被錯誤定位為藥品售賣

　　互聯網處方藥業務為何會出現如此多的亂象？原因又僅僅是因為監管不嚴嗎？

　　中國藥科大學國家執業藥師發展研究中心副主任康震分析，亂象的本質在于互聯網平臺對處方藥業務的定位出現了嚴重偏差：將藥師調配處方的醫療服務行為變成了單純的藥品銷售行為。

　　康震解釋，患者獲得處方藥必須經過兩個環節：首先經過醫師的問診和診斷，才能為患者開具處方，然后，患者將處方提交給藥師，進行處方審核，審核合格后才能進行處方調配、調配后復核，交付患者后，進行用藥交代。而這兩個環節沒有一個屬于銷售行為范疇，都是專業人員的服務過程。

　　“現在變成是為了要滿足某個人或患者的購買行為，在互聯網上才作出的問診和審核，而不是說病人哪里出了問題，醫生再決定應該怎么治療”他指出，“網售處方藥”的概念本身誤導了人們獲得處方藥需要疾病診斷和處方審核的前提條件，很容易讓人們忽視對處方藥使用的風險管控。

　　康震認為，處方藥首先不應該隨意展示藥盒，而應該是向服藥者提供指導說明。他說，國外連鎖藥店（CVS，Walgreens等）的網站通常只有一個處方藥入口，患者身份注冊和提交身份驗證后才能進入查看自己的處方。

　　據康震介紹，目前社會多方都是希望網上銷售處方藥品，而忽視了藥品為何分類為處方與非處方的屬性以及藥品對于人們生理調節的危害。多數是強調藥品的銷售，卻很少考慮如何讓消費者安全有效服藥。因此，執業藥師變成了似乎可以忽視的職業，甚至直接讓他們充當藥品的銷售員。他們的專業服務不僅沒有得到足夠的重視和回報，還要承擔銷售任務，也有損職業形象，直接導致優秀的執業藥師以及在校的藥學本科生不愿意到藥店工作。

　　一名資深醫藥界人士也對此表示認同，他強調不存在類似“選擇琳瑯滿目的日常生活用品那樣的消費場景”，互聯網只是為患者提供了一種實現藥物配給的新渠道。也就是說，真正關鍵的，應該是醫院開具的處方能否真實、完整、全過程嚴絲合縫地流轉給網上藥店，以及處方使用能否做到嚴格審核。

　　不過，醫院處方的分享一直是“老大難”問題。前述醫藥界人士介紹，這是多方利益博弈的結果，醫院的門診藥房能夠間接帶來可觀的收益，這是醫院難以輕易舍棄的，其背后更深層的問題是醫院和醫生付出和收入不平衡的現狀。這個問題如果不解決，網上藥店憑借處方調配藥品就變成了偽命題，等于是逼著網上藥店自行開處方。

　　作為一名資深藥師，康震反復強調了處方藥專業服務的重要性：人體使用藥物后的身體反應具有延遲性，如果醫生不了解患者的用藥史，便很難做到精準治療。尤其隨著藥品種類的增多，藥物濫用帶來的不良反應也越來越多。這些都得依靠醫師和藥師的密切協作。

　　前述醫藥界人士透露，現實中的確存在網上醫師和藥師無證、人不對證的情況，只是“這些信息很隱秘，沒人知道到底有多少”。

　　該醫藥界人士建議，應盡快對目前在網上違規展示、銷售處方藥的經營行為進行清查和打擊，暫緩推進處方藥互聯網業務，并組織公開、充分的討論，出臺實操性強、安全性高的管理辦法。

　　在康震看來，互聯網診療盡管確實具有解決慢病患者用藥、邊遠地區缺醫少藥、特殊人群用藥難題的便利便捷優勢，但終究只能作為線下醫院診療行為的補充。為確保網絡安全用藥，他認為還有許多具體工作要落實，比如借助人臉識別技術從源頭確保線上“兩師”的資質，再比如電子處方的規范化管理等。

　　（編者注：記者采購成功的大部分精神藥品等已在網上藥店發貨后退貨，其他因故未退的藥品均已上交單位并依法妥善處理）