醫生是怎么知道我得了什么病的？醫生確診病癥，需要從病人的癥狀、檢測數據中找到關鍵信息，再運用科學的思維方法對這些信息反復推斷、驗證，最終找到病癥的根源。
從某種意義上說，一個優秀的醫生就是一位健康領域的“神探”。每一個病例的確認，都會經歷一番跌宕起伏又出人意料的驚奇探索。
最近，一位 49 歲男子的看病經歷頗為曲折，算得上是一個非常精彩的醫學推理案件……
這位男子是一名繪畫師，近兩個星期身體出了問題，主要癥狀是咳嗽，起初不怎么在意，不過最近還間斷咳血，這下可嚇壞了。于是趕緊去了醫院，看了急診。
01
迷霧重重
咳血？肺癌？
急診科醫生老馬仔細詢問病史、咳血經過和咳血后的一些情況，接著又仔細查了體，然后對身邊規培醫生問道：“患者咳嗽為主要癥狀，雖然咳血量不多，但也不能大意，這個年齡的男子，咳血最需要警惕是什么疾病，知道嗎？”
“支氣管擴張、肺鱗癌、肺結核、肺炎、肺栓塞、心衰、肺動脈高壓……”規培醫師迅速把腦海中能想到的導致咳血的疾病背了出來。
老馬微微點點頭說到：“常見導致咳血的疾病基本上說出來了。現在患者沒有大量咳血，生命體征平穩，需要盡快查明咳血原因，首先行胸部 CT 檢查，然后采血做一些相關的化驗檢查。”
“是肺癌嗎？醫生。”患者焦急地問。
是他剛剛聽到了規培醫師說的嗎？老馬心中暗自思忖，該死，下次考規培醫師不能在患者身邊了。
“咳血的原因有很多，除了肺癌，有些良性疾病也會出現咳血的，所以要做檢查查找病因。”老馬說，“我們剛剛給你測量了體溫，38℃，有些發熱，聽診肺部也有些啰音，不能除外肺部有炎癥，比如肺炎咳嗽厲害了也會導致出血，你先不用太緊張。”
“先去做個胸部 CT 吧。”老馬開好檢查單，讓患者去 CT 室檢查了。
胸部 CT 檢查過程很順利。檢查結束后，患者回到老馬身邊，老馬看著電腦里患者胸部 CT 影像，皺起了眉頭。患者看在眼里，急在心里。
“肺內有占位，但不確定性質，需要進一步檢查。”老馬抬頭望了患者一眼，語氣平緩的說，“影像上看右肺下葉有占位性病變、肺內有多發結節，因為胸部 CT 平掃是影像學檢查，無法定性下結論，所以只能說是個占位性病變，就是說這里有個東西，具體是什么東西，是不是你所擔心的肺癌，還需要病理學檢查才能確定。”
繪畫師聽完后，整個人都傻了。
老馬見只有他一個人來，沒有家屬陪同，擔心報告上的文字引發患者過度緊張和擔心，所以說話相對委婉了一些。但那其實是很客觀的話。
繪畫師失魂落魄地打電話讓家里人過來辦理住院手續。來到醫院的人是繪畫師的妻子，她怎么都沒想到，這次咳嗽、咳血會是“肺癌”。
“醫生，這‘肺癌’是早期還是晚期啊？”繪畫師妻子問老馬。
“現在還不能確定是肺癌，”老馬再次跟繪畫師和家屬強調，“你們先住院，進一步檢查，好吧，不要多想。”
老馬自己口中這么說，但心里還是隱隱擔心的，這個年紀，咳嗽、咳血，胸部 CT 有占位性，不能完全除外是肺癌的。患者還有發熱，很可能還有繼發感染。
辦好手續后，病人住進了呼吸內科，并進行了血常規、全血生化、血凝分析、腫瘤標記物等相關檢查。
02
憂心忡忡
到底是不是肺癌？
呼吸內科醫師看過患者胸部 CT 后，也認為不能除外肺癌可能性，畢竟胸部 CT 和臨床表現不支持支氣管擴張、肺結核和普通肺炎。但患者的腫瘤標記物沒有異常升高，都是在正常范圍內，會不會有其他原因呢？
這其實也是可以解釋的，惡性腫瘤病人的腫瘤標記物也不是 100% 升高的，很多惡性腫瘤病人的腫瘤標記物都是正常的，不能僅因為腫瘤標記物正常就排除惡性腫瘤。上級醫生查房的時候說。當然，這句話不能讓患者聽到，以免進一步刺激他。
雖然懷疑是肺癌，但仍然需要進一步鑒別診斷。
患者還有發熱呢，血常規顯示白細胞總數也偏高一些，肺部聽診有啰音，需要跟肺部炎癥性疾病鑒別。
“會不會是支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、肺炎呢？”住院醫生問。
然而，支氣管擴張的典型表現是慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血；肺結核除了咳嗽、咳痰、胸痛、咳血、呼吸困難外，大多數人同時還有低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀；肺膿腫通常起病急驟，畏寒、高熱，體溫達 39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰，病情嚴重的患者還會咳大量膿臭痰；普通細菌性肺炎可突然寒戰起病，繼之高熱，呈稽留熱型，常伴有咳嗽、咳痰、頭痛、全身肌肉酸痛，食欲減退。
經過檢查，患者住院后監測體溫均為低熱，無高熱、咳嗽、咳膿痰，一般狀態較好，結合肺 CT 所見，綜合考慮暫不支持支氣管擴張、肺膿腫、肺炎診斷。
“但是能不能排除肺結核可能性呢？患者入院前胸部 CT 占位在下葉，雖然同時有多發結節，但未見鈣化、空洞、胸腔積液等，癥狀上除了低熱外也沒有明顯的乏力和盜汗，反復多次留取痰涂片檢查，均未查到抗酸桿菌（可以理解為結核桿菌），也暫不支持肺結核診斷。”
上級醫生分析說。
“再復查一個胸部 CT 吧，這次要做胸部 CT 平掃+增強掃描。”
所謂的增強掃描，就是在做 CT 掃描時給患者血管內注射造影劑，病變部位可出現異常強化現象，從而與正常的組織區分開來，這樣就可以發現病變。如果患者是惡性腫瘤，那么腫瘤會有豐富的血管才對，因為惡性腫瘤細胞往往是代謝旺盛的，這需要豐富的血運來滋養。有豐富的血運，那么造影劑也會聚集到這邊來，CT 就能看到，并且據此協助判斷是不是惡性腫瘤。而如果是良性腫瘤或者其他病變，腫塊里面血運沒那么豐富，自然造影劑進入也沒那么多，所以表現出來的影像跟惡性腫瘤是不同的。
這便是增強 CT 檢查的功能所在。
“增強 CT 這么好，為什么一開始不做，而要等到現在才做呢？繪畫師妻子問，為什么急診科醫生不直接給我們做增強 CT 呢？”繪畫師疑惑的說道。
住院醫生解釋到：“CT 增強掃描首先要用到造影劑，有些病人可能對造影劑過敏，而且造影劑還可能對腎臟有損傷，其次檢查費用也要高一些，最后不是所有的疾病都需要增強掃描，。所以急診科醫生采取的相對高效、便捷的方法是肺 CT 平掃。而現在復查肺 CT 平掃+增強，除了進一步鑒別以外，也能觀察一下疾病的發展情況。”
解釋完后，繪畫師和妻子簽字同意做胸部 CT 增強掃描。
當天下午檢查結果就出來了——肺癌仍然沒有完全排除，建議進一步結合臨床。
住院醫生和上級醫生仔細閱讀著患者的片子，影像看起來的確像肺癌，但沒有病理診斷之前，誰也不敢夸下海口說這就是肺癌。因為一旦是肺癌，接下來是漫長的診治過程。
繪畫師自己也是非常擔心，一天來了好幾次醫生辦公室，詢問檢查結果，住院醫生據實告訴他。懷疑肺癌，但還不能確定。
“你要把實情告訴我，不要隱瞞，我雖然害怕，但是我能接受的。”繪畫師盯著住院醫生的眼睛，用一種哀求的語氣問他。
住院醫生只好打開電腦報告系統，讓患者直接看報告的結論，“您看，這里沒有明確診斷是肺癌，沒有病理組織檢查，是沒辦法確定肺癌的。”
“那要怎么樣取得病理組織呢？”繪畫師問。
“一部分患者可以通過氣管鏡的方式取得病變組織，行病理檢查，但是你肺內病變位置靠下靠外，氣管鏡難以到達病變部位，那就得通過肺部穿刺活檢獲取病灶組織，住院醫生說。因為你這個肺部的腫塊比較靠近后背，所以我們可以直接用一根針從后背刺入，刺到腫物里面，取出幾條組織去做病理檢查，如果在里面找到癌細胞才能確定是惡性腫瘤。”
住院醫生邊說邊用手比劃著，模擬穿刺這個動作。這是個很平常的動作，但它卻讓繪畫師感到恐懼。
繪畫師怔住了，喉頭動了一下，鐵青著臉。顯然，他的確是很害怕。
“能不能不穿刺，就能確診呢？”過了一會，他才回過神來，神情變得很不自然，問住院醫生。“我從小就怕痛，見不得血。如果要我做手術，那真的是很……很困難。”
住院醫生“哭笑不得”，做個肺穿刺就嚇成這樣了，萬一你真需要要做手術切除腫瘤，豈不是要了你老命。當然，這些話不能讓患者知道，都是住院醫生他自己心里頭想的。
“我們有麻醉的，不會痛的。”住院醫生試圖說服患者同意肺穿刺。
“我聽說有個叫做什么 PET-CT 的，也能診斷是不是惡性腫瘤，是嗎？”患者沒有接過住院醫生的話茬，而是直接問了這個問題。
住院醫生呃了一聲，說：“PET-CT 是無創的檢查，能協助判斷腫物的良惡性和有沒有遠處轉移，但那個也不是 100% 準確的。而且是自費項目，價格昂貴差不多得一萬塊錢吧。”
“我能不能先做這個，做完這個如果能排除惡性腫瘤，就不用穿刺了吧？”繪畫師問。
“你即使做了這個 PET-CT，可能還需要肺穿刺的。”住院醫生說。
繪畫師沉吟了一下，說：“我還是決定先做這個檢查。”
住院醫生請示了上級醫生，說患者自己要求做個 PET-CT，而且很抵觸肺穿刺。上級醫生苦笑著表示很多患者都是這樣，那就讓他去做 PET-CT 吧，反正對我們的診斷和鑒別診斷也有一定的臨床意義。
這天上午，就安排患者做了 PET-CT 檢查。
繪畫師在入院抗炎治療后，依然反復低熱，這更加堅定住院醫生的想法了，患者大概率就是一個肺癌。這個發熱應該是腫瘤相關發熱，不是感染性發熱，否則為什么用了抗生素還在發熱呢？
03
雪上加霜？
肺癌未定，又現艾滋？
上級醫生查房時問：“肺內占位暫時沒有病理，那么患者發熱，且抗炎治療效果不好，該做如何的考慮呢？我們不能只把注意力只集中到肺內占位的性質上。”
“發熱的病因，分為感染性和非感染性兩大類，感染性發熱又分為細菌感染、真菌感染、病毒感染和少見病原體感染；非感染性發包括免疫性疾病、結締組織疾病、腫瘤熱、吸收熱、藥熱、中樞熱等等，”上級醫生說，“繼續完善檢查吧，HIV 也要查一下。”
HIV？住院醫生疑惑了。
上級醫生解釋說：“我總感覺這個患者沒那么簡單，在沒有病理診斷的情況下，我們只能通過輔助檢查來排除某些疾病，我們不要把思維固死在腫瘤這里了。萬一患者是 HIV 感染，那很可能是感染性疾病，咱們就不用勸說患者做肺穿了。”
住院醫生緩緩點點頭，按照上級醫生查房意見執行了。
很快，PET-CT 結果回報了，結論不支持惡性腫瘤。PET-CT 這個檢查的結果還是比較有指導意義的，做檢查時醫生也會給患者靜脈注射顯影劑，惡性腫瘤細胞代謝非常活躍，攝取顯像劑能力比正常細胞的高出很多倍，顯影劑被惡性腫瘤細胞攝取后，圖像上有明顯的“亮點”，如果片子看到某個地方有很高濃度的顯影劑集聚，惡性腫瘤的可能性就很高了。
但這個患者的 PET-CT 上沒有很明顯的亮點。
這個結果讓繪畫師興奮了很久。他終于露出了久違的笑臉，這是住院一個多星期以來的第一次笑容。
怎么回事呢，胸部 CT 提示是肺內占位性病變，同時有多發結節，但 PET-CT 又不支持肺癌，患者的病因到底是什么呢。從臨床表現來講，患者中年男性、反復咳嗽、輕微咳血、持續低熱、肺部有腫塊，常規的化驗檢查均正常。
“最有診斷價值的肺部穿刺活檢，患者又不接受。既然不肯，那就要簽字，記錄清楚，別到時候惹官司了。”上級醫生交代。
住院醫生拿著《拒絕肺部穿刺活檢知情同意書》到了繪畫師床旁，跟他再次溝通說：“PET-CT 也不是 100% 準確的，也有漏診的可能，最有診斷價值的檢查還是穿刺活檢病理檢查，要想搞明白是不是肺癌，必須有病理診斷。”
繪畫師嘆了一口氣，說還是決定不做這個穿刺了。
繪畫師妻子也在旁邊，她顯然不同意繪畫師的想法，但她無法改變他的決定。
繪畫師簽好字，住院醫生準備轉身離開時，繪畫師妻子說：“你在這里住院 10 天了，家里的鴿子估計餓地不成樣了，你也管不了那幾只小東西了。”
繪畫師苦笑著說道：“我都這樣了，哪還管的了它們吶，讓它們自食其力吧。”
平常無奇的兩句對話，卻讓住院醫生怔住了。他回過頭來，盯著繪畫師夫妻倆，你們剛剛說什么，能再說一遍嗎？
04
撥云見日？
都是鴿子惹的禍？
繪畫師和妻子顯然被住院醫生的舉動嚇到了，面面相覷，繪畫師忙笑著說：“我們在聊我們家的鴿子，怎么了醫生？”
“你們家養了鴿子？住院醫生瞪大了眼睛，似乎發現了新大陸。”
繪畫師滿臉疑惑，輕輕點點頭，說：“是養了幾只鴿子，有什么問題嗎？”
住院醫生豁然開朗，說：“這就對了，然后微笑著轉身走了。”
留下繪畫師和妻子一臉茫然。
住院醫生把患者家里養鴿子這個情況告訴了上級醫生，上級醫生也仿佛“豁然開朗”，眼睛發光，“盡快安排給他查隱球菌抗原”。
隱球菌是一種真菌，經常會在泥土、鴿子糞便里面存活，如果被人吸入呼吸道，是可能引起隱球菌感染的，比如發生隱球菌肺炎，還有可能會有隱球菌腦炎。呼吸內科幾年前收過一個肺炎患者，后來證實是隱球菌肺炎，患者家里也是養鴿子的。
這便是為什么他們會這么興奮的原因。
患者如果真的是隱球菌肺炎，那么可以解釋這一切，隱球菌可以在肺里面引起腫塊，還可以導致患者咳血，還會有發熱，經常會跟腫瘤混淆，這也是為什么胸部 CT 一直提示是肺癌，而 PET-CT 認為不是腫瘤的原因了。
“患者極有可能是隱球菌肺炎啊！”就在醫生們以為掌握關鍵信息時，另一名醫生說，“患者的 HIV 報告出來了，是陰性的。”
HIV 陰性。這對于患者來說是個好事情，但對于上級醫生和住院醫生來說，則是當頭一棒。因為隱球菌肺炎通常是發生在免疫缺陷的病人身上，最常見的就是艾滋病患者。一般身體健康的人是不大可能感染隱球菌的，否則那么多養鴿子的都遭殃了。
“免疫正常的人，也可能發生隱球菌肺炎。”上級醫生緩緩說了一句，隨后又加了一句，“但概率差不多是十萬分之一。”
住院醫生頓時也泄氣了，看來患者養鴿子這個事情僅僅是個巧合。患者肺部腫塊、發熱、咳血的原因還是沒找到，還是得進一步檢查。
“不管怎么樣，先查了隱球菌抗原再說，萬一我們中彩票了呢。”上級醫生打趣說。
患者聽到醫生懷疑自己是隱球菌肺炎，也開心了很多，最起碼這不是肺癌。也很配合抽了血化驗。
等待結果的過程是漫長的。
結果出來了。
陰性。
患者的隱球菌抗原，也是陰性的。
如果患者真的是隱球菌感染，那么血液里面應該會有這個真菌的抗原，如果陽性，那么幾乎可以斷定診斷。但現在結果是陰性的，這說明，患者可能壓根就不是隱球菌肺炎。住院醫生也接受了這個事實，單純靠一個養鴿子的事實就想鎖定一個疾病，那也太容易了吧。
患者知道不是隱球菌肺炎后，又失望了。
05
撲朔迷離
到底患了什么病？
那會到底是什么疾病呢？
“我們還是高度懷疑肺癌，我們建議不要耽誤時間了，還是盡早拿到病理，搞清楚診斷，該化療化療，該手術手術。”住院醫生再一次建議患者。
如果是肺癌，而被延誤診斷，如果轉移了，那就棘手了。很多人可能僅有半年的壽命。
而如果能早期就診斷，手術切除是可能治愈的。
這就是肺癌的真相。住院醫生花了將近一個下午的口水，跟患者做思想工作。
“經皮肺穿刺活檢是很成熟的技術，我們可以在 CT 的引導下穿刺，確保安全。只要拿到病理組織化驗，到那時候是神是鬼就一目了然了，我們也不用猜來猜去了。”住院醫生說。
患者的老婆在旁邊也搭口說了幾句，“就聽醫生的吧，人家醫生當然是為了咱好啊。那個穿刺也沒什么大不了的。”
患者思前想后，最終終于決定，同意做經皮肺穿刺了。
第二天上午，就在 CT 室，在 CT 的引導下穿刺，成功取出了病理組織。
整個過程比較順利。患者安然無恙。
穿刺后的第二天，患者都仍然有發熱，時不時都還是有咳血。
第二天下午結果就出來了。
結果讓所有人都大跌眼鏡……
06
蓋棺定論
十萬分之一
穿刺結果顯示，病理組織中沒有癌細胞，沒有結核桿菌。
但是，病理涂片中可見大量隱球菌孢子，而且 PAS 染色陽性。隱球菌常用的病理涂片染色方法就是這個 PAS 染色，現在這個染色是陽性的，意味著這些鉗夾出來的病理組織里面有隱球菌生長，更何況，病理科醫生都直接看到了又很多隱球菌孢子生長了。
這下終于能夠蓋棺定論了：患者明確診斷為隱球菌肺炎。
轉了一圈，患者家中的鴿子并不是無辜的。應該還是它們的糞便當中有這個隱球菌，患者是個繪畫師，也是個愛好鴿子的人士，經常與鴿子接觸，那就難免跟鴿子糞便打交道，一旦吸入這些隱球菌，就可能致病。
但患者沒有艾滋病，也沒有血液系統疾病，也沒有糖尿病等等影響免疫力的基礎啊，患者的免疫力是正常的。按理來說不容易感染隱球菌并且發病的啊。
沒錯，這就是十萬分之一的概率。
那抽血化驗隱球菌抗原陰性又是怎么回事呢？原來，在非 HIV 的單純肺隱球菌感染者中，隱球菌抗原實驗陽性率較低，容易測出來假陰性，需要別的檢查來輔助，真是幸好做了穿刺啊！
患者聽到自己終于又是診斷隱球菌肺炎了，才真正放松了，幸虧不是肺癌，否則真的不知道該怎么辦才好。他身邊已經有好幾個診斷癌癥的朋友了，情況都不太樂觀。
上級醫生指示，給用了氟康唑治療。氟康唑是一種抗真菌藥物，對隱球菌效果不錯。
“給安排一個腰椎穿刺吧，還有頭顱 MRI 都做了吧。”上級醫生說。
為什么？住院醫生有些疑惑。
“你看患者這幾天來精神都不怎么好，時不時還說有頭痛。而隱球菌除了感染肺部，更喜歡感染中樞神經系統，隱球菌病的患者必須排除有顱腦感染可能，所以腰椎穿刺把患者腦脊液抽出來化驗，看看里面有沒有隱球菌，如果沒有就最好，如果有，那治療就得更強了，而且預后也會更差一些。”
“我們不容再有失誤了，必須把敵軍情況掌握的清清楚楚。雖然患者頭痛、乏力可能是睡眠不好、擔驚受怕所致，但我們也要警惕有顱腦感染可能。做吧，完善檢查。”上級醫生說。
住院醫生聽完后，心里咯噔了一下，別搞不好真有顱腦感染，那就悲催了。
患者自從知道是真菌感染，并且得知這個是可以治療的，心情已經好了很多，聽說要做這個檢查那個檢查，也都同意了。
還好，結果都是正常的。
經過兩個星期的氟康唑治療，患者癥狀明顯減輕。也沒有再咳血了。復查胸部 CT 時看到患者肺部腫塊有所縮小。
此時此刻，患者的病情才是真正的明朗了。
“什么時候能夠停藥？”患者問。
“隱球菌感染治療療程較長，可能要幾個月，要等到臨床表現全部消失、復查胸部 CT 提示病灶完全吸收了，才能停藥。以免復發。”上級醫生說。
這些都不是問題了，總比是肺癌好，不是么？
至于那幾只鴿子會作何處理，我們就不八卦了。我估計是燉了吃了……
作者：李鴻政（醫學科普作者）
審核：李嵐 吉林省人民醫院原腫瘤科副主任醫師
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